Aanmeldingsformulier CGG PassAnt - Kinderen en Jongeren

    Velden met een * zijn verplicht.

    1. Personalia Verwijzer

    *Voornaam Verwijzer:

    *Achternaam Verwijzer:

    *Organisatie / Functie verwijzer:

    *Telefoonnummer verwijzer:

    Emailadres verwijzer:

    Als CGG werken wij op verwijzing. Indien u niet doorverwezen bent, raden we u aan om contact op te nemen met uw huisarts, Centrum voor Algemeen Welzijnswerk (JAC), CLB, Crisismeldpunt of een andere hulpverlenende instantie of zorgverstrekker.

    2. Personalia Kind/Jongere

    *Naam kind/jongere:

    *Geslacht kind/jongere:
    MVX

    *Geboortedatum kind/jongere:

    *E-mailadres:

    Zonder geldig e-mail adres wordt je aanmelding niet verstuurd.
    Heb je geen e-mail adres, neem dan telefonisch contact met ons op.

    *Telefoon/GSM:

    *Straat en Huisnummer:

    *Postcode en Woonplaats:

    *Verblijft in een voorziening:
    JaNee

    Optioneel - Als kind/jongere in een voorziening verblijft

    Contactgegevens voorziening kind/jongere:

    Contactpersoon voorziening kind/jongere:

    Personalia (pleeg)ouders

    Enkel in te vullen voor ouders die hun zoon/dochter aanmelden.

    Opgelet: indien u uit de echt gescheiden bent,
    is het noodzakelijk dat beide ouders op de hoogte zijn van de aanmelding

    Personalia (pleeg)ouder 1

    Voornaam en Achternaam ouder 1:

    *Straat en Huisnummer ouder 1:

    *Postcode en Woonplaats ouder 1:

    *Telefoon/GSM ouder 1:

    *E-mailadres ouder 1:

    Personalia (pleeg)ouder 2

    Voornaam en Achternaam ouder 2:

    *Straat en Huisnummer ouder 2:

    *Postcode en Woonplaats ouder 2:

    *Telefoon/GSM ouder 2:

    *E-mailadres ouder 2:

    Gezinssituatie

    *Intact gezin?:
    JaNee

    *Andere ouder op de hoogte:
    JaNee

    Hulpvragen

    Reeds betrokken dienstverlening

    Welke diensten waren in het verleden reeds betrokken?:
    HuisartsCLBCARCGGK-dienstIntegrale JeugdzorgPleegzorgVAPHOCJVertrouwenscentrumELP / PsycholoogKinder-/jeugdpsychiater

    Andere diensten in het verleden betrokken:

    Welke diensten zijn nog steeds betrokken?:
    HuisartsCLBCARCGGK-dienstIntegrale JeugdzorgPleegzorgVAPHOCJVertrouwenscentrumELP / PsycholoogKinder-/jeugdpsychiater

    Andere diensten welke nog steeds betrokken zijn:

    Is er een diagnostisch traject lopende?JaNeeIk weet het niet

    *Kunt u een gemotiveerde beschrijving geven van de hulpvraag (verplicht)

    In welke afdeling komt u liefst op gesprek?

    Hulpvragen Huisarts

    *Huisarts: naam + voornaam(verplicht)

    *Telefoon huisarts: (verplicht)

    *Mogen wij uw huisarts op de hoogte brengen van uw aanmelding in ons centrum?
    JaNee

    *Mogen wij met uw huisarts contact opnemen voor overleg?
    JaNee

    *Mogen wij verslagen opvragen bij uw huisarts?
    JaNee

    Verzenden

    Aanmelding ingevuld door:

    Wanneer u op de knop 'Verzenden' klikt, worden uw gegevens doorgestuurd naar CGG PassAnt.

    Bedankt, we hebben uw aanvraag goed ontvangen.
    Wij nemen contact met u op om uw vraag verder uit te klaren. Gelieve er ook rekening mee te houden dat wij werken met een wachtlijst.

    Ter voorkoming van SPAM verzoeken we u de onderstaande code over te nemen.

    Call Now Button