Aanmeldingsformulier CGG PassAnt - Kinderen en Jongeren Velden met een * zijn verplicht. 1. Personalia Verwijzer *Voornaam Verwijzer: *Achternaam Verwijzer: *Organisatie / Functie verwijzer: *Telefoonnummer verwijzer: U accepteert doorverwezen te zijn, zonder doorverwijzing kan de aanmelding niet worden verstuurd. Als CGG werken wij op verwijzing. Indien u niet doorverwezen bent, raden we u aan om contact op te nemen met uw huisarts, Centrum voor Algemeen Welzijnswerk (JAC), CLB, Crisismeldpunt of een andere hulpverlenende instantie of zorgverstrekker. 2. Personalia Kind/Jongere *Naam kind/jongere: *Geslacht kind/jongere:MV *Geboortedatum kind/jongere: *E-mailadres: Zonder geldig e-mail adres wordt je aanmelding niet verstuurd. Heb je geen e-mail adres, neem dan telefonisch contact met ons op. *Telefoon/GSM: *Straat en Huisnummer: *Postcode en Woonplaats: *Verblijft in een voorziening:JaNee Optioneel - Als kind/jongere in een voorziening verblijft Contactgegevens voorziening kind/jongere: Contactpersoon voorziening kind/jongere: Huisarts: Telefoonnummer huisarts: Personalia (pleeg)ouders Enkel in te vullen voor ouders die hun zoon/dochter aanmelden. Opgelet: indien u uit de echt gescheiden bent, is het noodzakelijk dat beide ouders op de hoogte zijn van de aanmelding Personalia (pleeg)ouder 1 Voornaam en Achternaam: Adres: Telefoon/GSM: E-mailadres: Personalia (pleeg)ouder 2 Voornaam en Achternaam: Adres: Telefoon/GSM: E-mailadres: Gezinssituatie Intact gezin?:JaNee Andere ouder op de hoogte:JaNee Hulpvragen Reeds betrokken dienstverlening Welke diensten waren in het verleden reeds betrokken?:HuisartsCLBCARCGGK-dienstIntegrale JeugdzorgPleegzorgVAPHOCJVertrouwenscentrumELP / PsycholoogKinder-/jeugdpsychiater Andere diensten in het verleden betrokken: Welke diensten zijn nog steeds betrokken?:HuisartsCLBCARCGGK-dienstIntegrale JeugdzorgPleegzorgVAPHOCJVertrouwenscentrumELP / PsycholoogKinder-/jeugdpsychiater Andere diensten welke nog steeds betrokken zijn: Is er een diagnostisch traject lopende?JaNeeIk weet het niet Kunt u een gemotiveerde beschrijving geven van de hulpvraag In welke afdeling komt u liefst op gesprek? HalleDilbeekLeuvenHaacht Door wie bent u doorverwezen? Telefonische hulplijn (Tele-Onthaal, Zelfmoordlijn...)HuisartsCentrum Algemeen Welzijnswerk (CAW)OCMWCentrum Morele DienstverleningZelfhulpgroepPrive-Therapeut, Psycholoog, PsychiaterAnder centrum voor geestelijke gezondheidszorgPolitieAlgemeen ziekenhuis (ook PAAZ)Psychiatisch ziekenhuisSchool CLBEen (ex)client van CGG PassAntAndere *Contactgegevens doorverwijzer: (verplicht) *Reden van aanmelding:(verplicht) *Huisarts: naam + voornaam(verplicht) *Telefoon huisarts: (verplicht) *Mogen wij uw huisarts op de hoogte brengen van uw aanmelding in ons centrum? JaNee *Mogen wij met uw huisarts contact opnemen voor overleg? JaNee *Mogen wij verslagen opvragen bij uw huisarts? JaNee Aanmelding ingevuld door: ---JongereOuderDoorverwijzerAndere Wanneer u op de knop 'Verzenden' klikt, worden uw gegevens doorgestuurd naar CGG PassAnt. Nadat we uw aanmelding ontvangen hebben, nemen wij zo snel mogelijk contact met u op om een eerste afspraak vast te leggen. Ter voorkoming van SPAM verzoeken we u de onderstaande code over te nemen.
