Velden met een * zijn verplicht. *Naam kind/jongere: *Geboortedatum kind/jongere: *Geslacht kind/jongere: MV *Straat en Huisnummer: *Postcode en Woonplaats: *Telefoon/GSM: *E-mailadres: Zonder geldig e-mail adres wordt je aanmelding niet verstuurd. Heb je geen e-mail adres, neem dan telefonisch contact met ons op. Enkel in te vullen voor ouders die hun zoon/dochter aanmelden. Naam moeder: Naam vader: Naam Zorgmoeder: Naam Zorgvader: Opgelet: indien u uit de echt gescheiden bent, is het noodzakelijk dat beide ouders op de hoogte zijn van de aanmelding In welke afdeling komt u liefst op gesprek? HalleDilbeekLeuvenHaacht Door wie bent u doorverwezen? Telefonische hulplijn (Tele-Onthaal, Zelfmoordlijn...)HuisartsCentrum Algemeen Welzijnswerk (CAW)OCMWCentrum Morele DienstverleningZelfhulpgroepPrive-Therapeut, Psycholoog, PsychiaterAnder centrum voor geestelijke gezondheidszorgPolitieAlgemeen ziekenhuis (ook PAAZ)Psychiatisch ziekenhuisSchool CLBEen (ex)client van CGG PassAntEigen initiatiefAndere Indien mogelijk contactgegevens doorverwijzer: *Reden van aanmelding:(verplicht) *Huisarts: naam + voornaam(verplicht) *Telefoon huisarts: (verplicht) *Mogen wij uw huisarts op de hoogte brengen van uw aanmelding in ons centrum? JaNee *Mogen wij met uw huisarts contact opnemen voor overleg? JaNee *Mogen wij verslagen opvragen bij uw huisarts? JaNee Aanmelding ingevuld door: ---JongereOuderDoorverwijzerAndere Wanneer u op de knop 'Verzenden' klikt, worden uw gegevens doorgestuurd naar CGG PassAnt. Nadat we uw aanmelding ontvangen hebben, nemen wij zo snel mogelijk contact met u op om een eerste afspraak vast te leggen. Ter voorkoming van SPAM verzoeken we u de onderstaande code over te nemen.