*Voornaam Verwijzer:

*Achternaam Verwijzer:

*Organisatie / Functie verwijzer:

*Telefoonnummer verwijzer:

Emailadres verwijzer:

U accepteert doorverwezen te zijn, zonder doorverwijzing kan de aanmelding niet worden verstuurd.

Als CGG werken wij op verwijzing. Indien u niet doorverwezen bent, raden we u aan om contact op te nemen met uw huisarts, Centrum voor Algemeen Welzijnswerk (JAC), CLB, Crisismeldpunt of een andere hulpverlenende instantie of zorgverstrekker.

*Naam kind/jongere:

*Geslacht kind/jongere:
MVX

*Geboortedatum kind/jongere:

*E-mailadres:

Zonder geldig e-mail adres wordt je aanmelding niet verstuurd.
Heb je geen e-mail adres, neem dan telefonisch contact met ons op.

*Telefoon/GSM:

*Straat en Huisnummer:

*Postcode en Woonplaats:

*Verblijft in een voorziening:
JaNee

Optioneel - Als kind/jongere in een voorziening verblijft

Contactgegevens voorziening kind/jongere:

Contactpersoon voorziening kind/jongere:

Personalia (pleeg)ouder 1

Voornaam en Achternaam ouder 1:

*Straat en Huisnummer ouder 1:

*Postcode en Woonplaats ouder 1:

*Telefoon/GSM ouder 1:

*E-mailadres ouder 1:

Personalia (pleeg)ouder 2

Voornaam en Achternaam ouder 2:

*Straat en Huisnummer ouder 2:

*Postcode en Woonplaats ouder 2:

*Telefoon/GSM ouder 2:

*E-mailadres ouder 2:

Gezinssituatie

*Intact gezin?:
JaNee

*Andere ouder op de hoogte:
JaNee

Reeds betrokken dienstverlening

Welke diensten waren in het verleden reeds betrokken?:
HuisartsCLBCARCGGK-dienstIntegrale JeugdzorgPleegzorgVAPHOCJVertrouwenscentrumELP / PsycholoogKinder-/jeugdpsychiater

Andere diensten in het verleden betrokken:

Welke diensten zijn nog steeds betrokken?:
HuisartsCLBCARCGGK-dienstIntegrale JeugdzorgPleegzorgVAPHOCJVertrouwenscentrumELP / PsycholoogKinder-/jeugdpsychiater

Andere diensten welke nog steeds betrokken zijn:

Is er een diagnostisch traject lopende?JaNeeIk weet het niet

*Kunt u een gemotiveerde beschrijving geven van de hulpvraag (verplicht)

In welke afdeling komt u liefst op gesprek?
HalleDilbeekLeuvenHaacht

*Huisarts: naam + voornaam(verplicht)

*Telefoon huisarts: (verplicht)

*Mogen wij uw huisarts op de hoogte brengen van uw aanmelding in ons centrum?
JaNee

*Mogen wij met uw huisarts contact opnemen voor overleg?
JaNee

*Mogen wij verslagen opvragen bij uw huisarts?
JaNee